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실손보험 실사 진행 기준 | 보험사 실사 대상과 대응 요령 정리
실손보험은 실제 의료비를 보장해주는 보험이지만, 고액 청구나 비급여 항목 청구가 반복되면 **보험사에서 실사(실제 조사를 동반한 심사)**를 진행할 수 있습니다. 실사는 보험사 입장에서 보험금 지급 적정성을 검토하기 위한 절차로, 가입자 입장에서는 대비가 필요합니다. 이 글에서는 실손보험 실사 기준과 대응 요령을 정리합니다.
✅ 실손보험 실사란?
보험사가 보험금 청구 건에 대해 의심 또는 고위험 판단이 있을 때 실제 병원, 의료기록 등을 조사하는 절차입니다. 청구 내용의 진위 여부, 치료 필요성 등을 검토합니다.
📋 실사 대상 기준
| 기준 항목 | 상세 내용 |
|---|---|
| 고액 청구 | 건당 100만 원 이상 또는 연간 누적 청구 500만 원 이상 |
| 반복 청구 | 동일 질병 또는 비급여 항목을 수차례 청구한 경우 |
| 비급여 집중 | 도수치료, 초음파, 주사치료 등을 집중적으로 청구한 경우 |
| 병원 집중 이용 | 특정 병원 반복 방문 및 청구 사례 |
| 보험사 내부 기준 이상 | 손해율, 지역, 병원 분포 등을 바탕으로 리스크 분석 |
🔎 실사 진행 절차
- 보험사에서 청구 내역 검토 후 실사 필요 여부 판단
- 필요 시 병원 및 관련 기록 조사 요청
- 병원 방문 또는 의료기관 서류 요청
- 실사 결과에 따라 보험금 지급 또는 보류 결정
실사 전 고객에게 통보하거나, 필요 서류를 추가 요청하는 경우가 일반적입니다.
⚠️ 실사 시 유의사항
- 소명 자료는 충분히 준비: 진단서, 의사 소견서, 치료 경과 등 명확히 정리
- 병원 진료 시 의학적 필요성을 명확히 진료기록에 남기도록 요청
- 도수치료, 초음파 등은 횟수, 증상, 치료 이유를 기록해 두는 것 중요
✅ 대응 전략
- 실사 대상이 되었더라도 정당한 진료일 경우 적극 대응 가능
- 보험금 보류 시 불복 절차 및 금감원 민원 신청 가능
- 병원과 협의하여 필요한 치료 소견서 보완 제출 권장
✅ 요약 정리
- 실손보험 실사는 고액 또는 반복 청구, 비급여 집중 등의 경우 시행
- 실사는 보험사 내부 기준에 따라 진행되며, 정당한 진료에는 의학적 소명으로 대응 가능
- 실사 통보를 받았을 경우, 진단서·소견서 등 충분한 자료를 준비하여 대응해야 불이익을 줄일 수 있음
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